10月14日，中國政府將醞釀許久的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（征求意見稿）高調(diào)推出，向公眾征求意見。該文件在中國網(wǎng)民中引起了強(qiáng)烈的反響。

　　這并不奇怪。這一計(jì)劃是中國政府為應(yīng)對(duì)不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用等問題的最新嘗試，從理論上說也是最具雄心的一次嘗試。其中最具爭議性的問題之一就是藥品的定價(jià)：如何改革才能使藥品價(jià)格更趨合理？專家們認(rèn)為，這一問題將取決于監(jiān)管者如何處理醫(yī)院財(cái)政和醫(yī)生收入問題；如何改善一個(gè)分裂的藥品流通系統(tǒng)，以及如何完善中國尚不成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

　　系統(tǒng)性疾病

　　要想弄清中國的監(jiān)管者為什么會(huì)要進(jìn)行醫(yī)藥價(jià)格改革，以及他們?cè)诟母镞^程中會(huì)遇到什么樣的挑戰(zhàn)，首先要理解中國的醫(yī)療系統(tǒng)這個(gè)更為廣闊的背景。

　　直到20世紀(jì)80年代，中國政府還一直在為個(gè)人醫(yī)療保健的花費(fèi)買單。然而，中國推行市場經(jīng)濟(jì)改革以后，國家取消了公共醫(yī)療補(bǔ)助，到2007年，國家給予公立醫(yī)院的總體補(bǔ)助只有所有醫(yī)院年收入的7%�？紤]到政府補(bǔ)助的水平如此之低，醫(yī)院只能著眼于另外兩個(gè)創(chuàng)收途徑：醫(yī)療服務(wù)和藥品銷售。但是，對(duì)于想努力賺錢的醫(yī)院來說（公立醫(yī)院每年的利潤平均為24萬美元，約合144萬人民幣），提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際上是個(gè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：2007年，公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)上的平均虧損額為62萬美元。因此，要想生存下去，它們?cè)诤艽蟪潭壬弦�依靠藥品銷售的收入，2007年，這部分收入占醫(yī)院總收入的42%。

　　這樣的現(xiàn)狀讓醫(yī)院的動(dòng)機(jī)發(fā)生了扭曲，同時(shí)也對(duì)于中國的制藥行業(yè)產(chǎn)生了重大影響，因?yàn)獒t(yī)院在中國醫(yī)藥(600056,股吧)市場中占有80%的份額。

　　“在中國，公立醫(yī)院的日子很難過�！币患胰�級(jí)甲等醫(yī)院（在中國的醫(yī)院分級(jí)系統(tǒng)中，三級(jí)甲等醫(yī)院為最高級(jí)別的醫(yī)院。）一位不愿透露姓名的領(lǐng)導(dǎo)說�！罢�府的資助非常有限，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還是10年前制訂的價(jià)格，一直沒有提高�！苯Y(jié)果就是：醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不能反映人工成本。他談到，比如，闌尾切除術(shù)的最高收費(fèi)是200元人民幣，比美發(fā)廳美發(fā)服務(wù)的價(jià)格還低�！八�以，為什么醫(yī)院會(huì)如此仰賴藥品銷售、醫(yī)生為什么有為病人開具更多藥品的動(dòng)機(jī)就不難理解了。”他評(píng)論說。

　　醫(yī)生的動(dòng)機(jī)同樣也受到了扭曲。有調(diào)查顯示，中國的醫(yī)生對(duì)自己的工資水平極為不滿。最近，一項(xiàng)對(duì)2，000多位醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查表明，四分之三的醫(yī)生每月的工資不到3，300元人民幣（合480美元）。通常情況下，他們的報(bào)酬要靠醫(yī)院因?yàn)槭杖朐鲩L而發(fā)放的獎(jiǎng)金，從而，造成醫(yī)生過量開藥、為了賺錢而開藥：一項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，醫(yī)生給98%的普通感冒門診病人開出了抗生素。

　　制藥企業(yè)同樣為藥品價(jià)格的上漲起到了推波助瀾的作用�！案督o制藥企業(yè)的價(jià)格，主要是根據(jù)企業(yè)自己報(bào)告的生產(chǎn)成本來確定的�！鄙綎|大學(xué)的孫強(qiáng)和合作者在一篇題為《中國的醫(yī)藥政策》（PharmaceuticalPolicyinChina）的論文中寫到，這篇論文刊登于今年夏季的《健康事務(wù)》（HealthAffairs）�！盀榱嗽黾幼约阂约爸饕�客戶——醫(yī)院——的利潤，在自報(bào)生產(chǎn)成本時(shí)，制藥企業(yè)存在虛報(bào)的動(dòng)機(jī)。這種動(dòng)機(jī)也是低價(jià)藥品短缺的原因之一。

　　今年，在廣州舉辦的“中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇”（China HealthcareManagementForum）上，來自國家發(fā)展和改革委員會(huì)（NDRC）藥品價(jià)格管理部門的朱德政，在演講中解釋了這一切是如何轉(zhuǎn)化為藥品的最終價(jià)格的。通常，制藥企業(yè)的費(fèi)用大致占到最終藥品價(jià)格大約30%的份額，而藥品從制藥企業(yè)到達(dá)醫(yī)院或者其他零售商的過程中，還要經(jīng)過中間商的幾次倒手、層層加價(jià)，從而使藥品的價(jià)格進(jìn)一步上漲，朱德政認(rèn)為，中國分散而割裂的藥品流通渠道大致要從中賺取20%到25%的比例。

　　他說："醫(yī)院會(huì)拿走"最大一塊蛋糕"�！彼�估計(jì)，醫(yī)院在藥品最終售價(jià)中占有45%到50%的份額，其中的30%是醫(yī)院自己的加價(jià)。（盡管政府規(guī)定，醫(yī)院在藥品上的加價(jià)率不得高于15%。）“另外20%進(jìn)入了鼓勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生開藥的"灰色地帶"�！�

　　確實(shí)如此，國內(nèi)制藥業(yè)一家領(lǐng)先企業(yè)的資深銷售代表李鳳霞認(rèn)為，為了向醫(yī)院多賣藥，中國的制藥公司幾乎都會(huì)采用高回扣和其他刺激性措施。“而這些花費(fèi)最后都轉(zhuǎn)嫁給了消費(fèi)者。”她說。

　　不滿的病人

　　在中國，人們普遍覺得醫(yī)藥價(jià)格過高。孫強(qiáng)等人指出，盡管如此，有些研究者在將中國藥品的價(jià)格與國際通行價(jià)格做比較研究之后卻得出了不同的結(jié)論。政府最近完成的一項(xiàng)研究——該項(xiàng)研究將中國的藥品價(jià)格水平與其他16個(gè)國家的藥品價(jià)格水平進(jìn)行了比較——發(fā)現(xiàn)，中國的藥品價(jià)格處于低端水平。與此形成對(duì)照的是，2004年，在山東省完成的一項(xiàng)藥價(jià)調(diào)查得出的結(jié)論則是：雖然“仿制藥”（GenericDrug）的價(jià)格與國際通行價(jià)格大體相當(dāng)，但是，品牌藥（Brand-NameDrug）在中國的價(jià)格則要高得多。（“仿制藥”是指最初發(fā)明人的專利保護(hù)到期以后制造的藥品，通常與“品牌藥”的療效相當(dāng)，但價(jià)格比品牌藥低很多。）

　　然而，公眾對(duì)藥品價(jià)格的不滿是毫無疑問的。最近的官方調(diào)查和互聯(lián)網(wǎng)民意調(diào)查都表明，在公眾表示關(guān)切的所有問題中，醫(yī)療費(fèi)用問題“名列前茅”，甚至位列第一。

　　毋庸置疑的是，藥品價(jià)格對(duì)消費(fèi)者的醫(yī)療支出具有重要的影響，占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比重也在不斷上升。藥品花費(fèi)占門診病人全部花費(fèi)的50%，占住院病人全部花費(fèi)的43%。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)（HarbinMedicalUniversity）的杜樂勛談到，從1978年到現(xiàn)在，衛(wèi)生保健支出的增長速度一直比國內(nèi)生產(chǎn)總值的增長速度更快。這一沉重的負(fù)擔(dān)基本都由個(gè)人承擔(dān)了，杜樂勛測(cè)算，從1978年到2005年，雖然衛(wèi)生保健的支出增長了59倍，但政府在此期間在這一領(lǐng)域的支出卻只是翻了一番。他認(rèn)為：“這種情況造成了個(gè)人在衛(wèi)生保健服務(wù)上的開銷大幅增加�！�

　　中國醫(yī)療保險(xiǎn)體系不夠健全的特點(diǎn)，使不斷上漲的個(gè)人衛(wèi)生保健支出雪上加霜。孫強(qiáng)等人談到：“雖然最近推出了擴(kuò)展社會(huì)保障計(jì)劃的舉措，但覆蓋范圍依然很有限�！敝袊�有三個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1999年推出的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”（UrbanEmployeeMedicalInsurance）只覆蓋了27%的城市居民。孫強(qiáng)和其論文合作者還談到，現(xiàn)在預(yù)測(cè)為城市居民推出的新保險(xiǎn)計(jì)劃——“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”（UrbanResidentMedicalInsurance）——是否能取得成功還為時(shí)尚早。這一保險(xiǎn)制度是2007年下半年出臺(tái)的，覆蓋人群是非就業(yè)城市居民，重點(diǎn)是學(xué)生和老年人。此外，針對(duì)農(nóng)村地區(qū)，中國在2007年9月推出了“新型農(nóng)村合作醫(yī)療計(jì)劃”（NewRuralCooperative MedicalScheme，簡稱NRCMS），該計(jì)劃覆蓋了全部農(nóng)村人口的86%。然而，孫強(qiáng)等認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療計(jì)劃帶來的好處“相當(dāng)有限，病人依然還需自行負(fù)擔(dān)大量醫(yī)療費(fèi)。”

　　增加人們買得起的藥品的供應(yīng)，因此而成了政策制訂者需要優(yōu)先考慮的一個(gè)重點(diǎn)問題。中國最高經(jīng)濟(jì)計(jì)劃機(jī)構(gòu)國家發(fā)展和改革委員會(huì)已經(jīng)在全國范圍實(shí)施了24輪降價(jià)行動(dòng)，據(jù)稱，這些行動(dòng)為個(gè)人共節(jié)約了500多億元人民幣（約合73.2億美元）�，F(xiàn)在，在中國銷售的藥品有大約60%已經(jīng)被納入了價(jià)格管制的范疇，采用競標(biāo)過程，通過公開招標(biāo)集中采購藥品的程序也被引入到了省一級(jí)的水平。

　　然而，監(jiān)管者推出的各項(xiàng)舉措的結(jié)果卻令人失望。問一問李太太，她是山東省一位長期深受糖尿病折磨的病人�！拔覜]覺得我的藥費(fèi)比以前少了。”她抱怨說�！艾F(xiàn)在，從醫(yī)院越來越不容易拿到便宜的藥了，醫(yī)生總是想給你推薦新藥，或者給你推薦跨國制藥公司生產(chǎn)的藥品，他們推薦的那些藥都很貴。”

　　孫強(qiáng)和其論文的合作者談到：“對(duì)藥品價(jià)格的調(diào)控措施對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲似乎作用有限。”這種舉措甚至還會(huì)帶來使藥品短缺狀況進(jìn)一步惡化的副作用。此外，他們還談到，沒有什么證據(jù)表明，公開競標(biāo)真正刺激了競爭�！昂茱@然，”他們認(rèn)為，“中國的藥品價(jià)格改革……應(yīng)該與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的其他改革協(xié)調(diào)起來，尤其是醫(yī)院的財(cái)政改革和醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大覆蓋人群的改革。

　　治標(biāo)還是治本？

　　直到今天，監(jiān)管者似乎一直在頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，并沒有抓住造成中國醫(yī)療系統(tǒng)各種問題的根本原因。從這次推出的文件上看，政府的改革方案已經(jīng)開始著手解決這一問題了。他們提出了這樣的目標(biāo)：要在影響人們對(duì)藥品價(jià)格承受能力的三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)——醫(yī)院財(cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)，以及醫(yī)藥流動(dòng)系統(tǒng)——推出不只是“緩解癥狀”的改革舉措。

　　針對(duì)公立醫(yī)院和醫(yī)生扭曲的動(dòng)機(jī)，該改革方案提出了將醫(yī)院重新恢復(fù)為非盈利機(jī)構(gòu)的構(gòu)想。改革方案還談到，要為公立醫(yī)院制訂補(bǔ)貼政策，醫(yī)院的所有收入將上交國家，并進(jìn)行以處方費(fèi)來提高醫(yī)生工資的試點(diǎn)。

　　這一征求意見稿還提出了一個(gè)清晰的目標(biāo)：到2010年，為全部人口的90%提供醫(yī)療保險(xiǎn)，在下一個(gè)10年結(jié)束的時(shí)候，醫(yī)療保險(xiǎn)將覆蓋所有人，正如世界衛(wèi)生組織（WHO）的莎拉·巴伯（SarahBarber）博士在北京談到的，這一計(jì)劃的所有環(huán)節(jié)都非常符合以人為中心的宗旨，非常符合由世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的基本衛(wèi)生保健模式。

　　該改革方案還采納了外國投資的制藥公司提出的一項(xiàng)建議——廢除目前執(zhí)行的在醫(yī)院藥品上加價(jià)15%的統(tǒng)一規(guī)定，支持試行差異化定價(jià)辦法。更昂貴的藥品實(shí)行更低的加價(jià)率，反之亦然。

　　此外，如果有效，那么針對(duì)基本藥物（EssentialMedicines）實(shí)施的試點(diǎn)計(jì)劃，將有助于限制藥品批發(fā)商的加價(jià)率，同時(shí)，還能將規(guī)模經(jīng)濟(jì)注入到藥品流動(dòng)網(wǎng)絡(luò)中去。無論人們對(duì)這一改革藍(lán)圖的其他方面存有多少爭議，巴伯博士都主張，在基本藥物上一定要取得一致意見，基本藥物是世界衛(wèi)生組織給予重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。（按照世界衛(wèi)生組織的定義，基本藥物是指那些“滿足人們衛(wèi)生保健優(yōu)先需要……在運(yùn)轉(zhuǎn)良好的衛(wèi)生系統(tǒng)中，任何時(shí)候均有足夠的數(shù)量、適宜的劑型和有保證的質(zhì)量，其價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能夠承受得起的藥品�！保�

　　就像很多其他國家一樣，中國也已經(jīng)擁有了自己的國家基本藥物目錄。然而，正如這個(gè)改革方案含蓄承認(rèn)的，現(xiàn)在依然存在著無法獲得基本藥物以及基本藥物價(jià)格無法承受的問題。按該方案的目前版本，到2010年，80%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將可以很容易地獲得價(jià)格合理的基本藥物。此外，針對(duì)基本藥物的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償制度也將得以實(shí)施。巴伯博士認(rèn)為，總而言之，就基本藥物來說，中國的監(jiān)管者的思路是正確的。

　　此外，根據(jù)一項(xiàng)有人認(rèn)為將會(huì)對(duì)藥品批發(fā)商加價(jià)產(chǎn)生廣泛影響的創(chuàng)新，改革方案要求，將基本藥物的價(jià)格印刷在藥品的外包裝上。為降低藥品批發(fā)商的加價(jià)率，人們已經(jīng)嘗試了很多試行辦法，但效果不一。比如，廣東省率先采用了“陽關(guān)在線公開招標(biāo)”的方法，以增加藥品集中采購的透明度。這種方式強(qiáng)迫制藥企業(yè)將藥品價(jià)格在進(jìn)入醫(yī)院之前削減了大約20%。與此同時(shí)，江蘇省試行了讓省內(nèi)銷售額最高的藥品批發(fā)商托管80家醫(yī)院藥房的舉措。但這種辦法未能取得成功，因?yàn)榕�發(fā)商和醫(yī)院達(dá)成了協(xié)議，前者將自己收入的40%以酬金的名義劃轉(zhuǎn)給醫(yī)院。

　　然而，“中國醫(yī)藥企業(yè)競爭力項(xiàng)目”（China Pharmaceuticals EnterpriseCompetitivenessProject）（一家非政府組織研究醫(yī)藥公司競爭力的項(xiàng)目）的主任李磊認(rèn)為，新方案將會(huì)給藥品流通行業(yè)帶來直接的重大影響。作為中央政府的顧問，李磊參與了與改革方案配套的11份說明性詳細(xì)文件的起草，他說，雖然創(chuàng)新性舉措會(huì)在基本藥物上首先試點(diǎn)，不過用不了多長時(shí)間，就會(huì)全面鋪開。他認(rèn)為，小規(guī)模的藥品批發(fā)商將會(huì)被擠出市場，因?yàn)橐?guī)模不經(jīng)濟(jì)會(huì)讓它們逐漸走向衰落。

　　李磊補(bǔ)充說：“這些政策還會(huì)對(duì)中小型制藥企業(yè)產(chǎn)生間接影響�！边^去，中小型制藥企業(yè)主要依靠地方藥品批發(fā)商銷售自己的產(chǎn)品。他談到，但以后，它們必須得向大型批發(fā)商求助了，另外，如果它們的產(chǎn)品不合標(biāo)準(zhǔn)，那么，批發(fā)商就不會(huì)愿意銷售。他認(rèn)為，小型制藥企業(yè)會(huì)發(fā)現(xiàn)，自己很難存活下去。從理論上說，規(guī)模經(jīng)濟(jì)將會(huì)得到進(jìn)一步的發(fā)展，有利于壓低藥品的價(jià)格。

　　改革：如何開具處方？

　　盡管如此，中國的很多學(xué)者和評(píng)論家還是對(duì)該方案提出了嚴(yán)厲的批評(píng)。改革方案公布之前醞釀了很長時(shí)間，據(jù)稱，爭論的焦點(diǎn)在于：政府增加的投入是應(yīng)該用于完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還是用于資助醫(yī)院。兩種觀點(diǎn)都出現(xiàn)在了最后文件中，從而，人們擔(dān)心，機(jī)構(gòu)間的僵局尚未被打破，改革的效力會(huì)受到削弱。

　　這一改革方案尚缺乏細(xì)節(jié)，沒有解釋如果醫(yī)院被重新恢復(fù)為非盈利機(jī)構(gòu)，政府將會(huì)如何為它們提供財(cái)政支持。而且也沒有為政府的支出設(shè)定具體的目標(biāo)，只是要求政府逐漸增加支出，以減輕醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)病人花費(fèi)的依賴。那么，醫(yī)生的工資結(jié)構(gòu)有什么明確的改革措施呢？北京大學(xué)光華管理學(xué)院的經(jīng)濟(jì)學(xué)家戈登·劉（GordonLiu）在接受《華爾街日?qǐng)?bào)》（WallStreet Journal）采訪時(shí)說，這個(gè)方案“連專家也很難弄明白”。

　　另一方面，世衛(wèi)組織的巴伯博士談到，系統(tǒng)性的改革必然是一項(xiàng)長期的任務(wù)。正如獨(dú)立衛(wèi)生保健分析家劉易斯·何塞（LewisHusain）所說：“這個(gè)改革文件只是試驗(yàn)的藍(lán)圖，而不是全國推行的行動(dòng)計(jì)劃�！彼�還談到：“這就意味著它是判斷官方潛在路線的途徑，但是，它離真正發(fā)揮作用尚有很長距離�！币坏┦占�到了更多的意見，并將它們包容進(jìn)來，便會(huì)進(jìn)行更多的試驗(yàn)，試驗(yàn)的結(jié)果將會(huì)被用于更進(jìn)一步的評(píng)估，而評(píng)估的結(jié)論則會(huì)在后續(xù)的改革中貫徹實(shí)施�！瓣P(guān)鍵在于，從眼下來看，這一改革方案的影響很可能相當(dāng)有限�！焙稳�認(rèn)為。

　　就處理醫(yī)藥定價(jià)過程中的根本性缺陷而言，人們到底能在多大程度上能達(dá)成一致尚不得而知，而分析家和病人在能對(duì)此做出精確判斷之前，還必須耐心等待，直到方案的細(xì)節(jié)出臺(tái)。配套的11份說明性文件有望在明年公開。不過就目前的改革藍(lán)圖來看，中國的監(jiān)管者似乎還沒有下定決心，要在不遠(yuǎn)的將來承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的更高份額。此外，他們似乎也沒有決定，為消除醫(yī)院為病人開昂貴藥品和不必要藥品的動(dòng)機(jī)，自己準(zhǔn)備投入多少資金。看來，病人很可能要等待很長時(shí)間，才能逃脫現(xiàn)行醫(yī)藥定價(jià)制度的折磨了。

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